Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 
A la Junta Electoral
Facultad de Ciencias Exactas y Naturales
S	/	D

	Mediante la presente se efectúa la presentación de la Lista Nº “NÚMERO DE LISTA” “NOMBRE DE LA LISTA” para las elecciones “AÑO” del Claustro de “GRADUADOS/AS/ESTUDIANTES” de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales.
	TITULARES	SUPLENTES	
1	APELLIDO, NOMBRE
DNI
CORREO ELECTRÓNICO	APELLIDO, NOMBRE
DNI
CORREO ELECTRÓNICO	
2	APELLIDO, NOMBRE
DNI
CORREO ELECTRÓNICO	APELLIDO, NOMBRE
DNI
CORREO ELECTRÓNICO	
3	APELLIDO, NOMBRE
DNI
CORREO ELECTRÓNICO	APELLIDO, NOMBRE
DNI
CORREO ELECTRÓNICO	
4	APELLIDO, NOMBRE
DNI
CORREO ELECTRÓNICO	APELLIDO, NOMBRE
DNI
CORREO ELECTRÓNICO	

Sin otro particular, saludo a Ustedes atentamente.
FIRMA
APELLIDO, NOMBRE
DNI
CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO
DOMICILIO LEGAL